城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院醫(yī)療待遇與管理規(guī)定

 

一、城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院醫(yī)療待遇

1、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保：我院住院起付標(biāo)準(zhǔn)為800元，年度內(nèi)二次以上住院，起付標(biāo)準(zhǔn)下降100元，直至為零。在職人員個(gè)人自付比例為11%，退休人員個(gè)人自付比例為7%，轉(zhuǎn)外就醫(yī)報(bào)銷比例下降5個(gè)百分點(diǎn)。年度統(tǒng)籌基金最高支付9萬(wàn)元，超過(guò)限額進(jìn)入商業(yè)保險(xiǎn)，范圍內(nèi)報(bào)銷90%，最高支付26萬(wàn)元。

2、新羅區(qū)城鄉(xiāng)居民：我院住院起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，年度內(nèi)二次以上住院，起付標(biāo)準(zhǔn)下降100元，直至為零。補(bǔ)償比例為70%，年度統(tǒng)籌基金最高支付10萬(wàn)元（含門診特殊病種統(tǒng)籌基金支付）。經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保報(bào)銷后，剩余個(gè)人負(fù)擔(dān)部分累計(jì)超過(guò)1.5萬(wàn)元及以上的，進(jìn)入大病保險(xiǎn)并分段給予報(bào)銷：15001元—30000元按50%比例補(bǔ)償，30001元—60000元按55%補(bǔ)償，60001元—100000元按60%補(bǔ)償，100001元—150000元按65%補(bǔ)償，15萬(wàn)元以上部分按70%補(bǔ)償。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)每人每年最高支付限額20萬(wàn)元。

3、其他縣市城鄉(xiāng)居民：我院住院起付標(biāo)準(zhǔn)為800元，補(bǔ)償比例為45%，年度統(tǒng)籌基金最高支付10萬(wàn)元（含門診特殊病種統(tǒng)籌基金支付）。經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保報(bào)銷后，剩余個(gè)人負(fù)擔(dān)部分累計(jì)超過(guò)1.5萬(wàn)元及以上的，進(jìn)入大病保險(xiǎn)并分段給予報(bào)銷：15001元—30000元按50%比例補(bǔ)償，30001元—60000元按55%補(bǔ)償，60001元—100000元按60%補(bǔ)償，100001元—150000元按65%補(bǔ)償，15萬(wàn)元以上部分按70%補(bǔ)償。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)每人每年最高支付限額20萬(wàn)元。

4、轉(zhuǎn)區(qū)外醫(yī)院城鄉(xiāng)居民：住院起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元，補(bǔ)償比例為35%，年度統(tǒng)籌基金最高支付10萬(wàn)元。經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保報(bào)銷后，剩余個(gè)人負(fù)擔(dān)部分累計(jì)超過(guò)1.5萬(wàn)元及以上的，進(jìn)入大病保險(xiǎn)并分段給予報(bào)銷：15001元—30000元按50%比例補(bǔ)償，30001元—60000元按55%補(bǔ)償，60001元—100000元按60%補(bǔ)償，100001元—150000元按65%補(bǔ)償，15萬(wàn)元以上部分按70%補(bǔ)償。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)每人每年最高支付限額20萬(wàn)元。

 

二、住院管理規(guī)定                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                           

1、住院身份核對(duì) ：參保人員入院時(shí)，需提供身份證復(fù)印件，科室對(duì)參保人員進(jìn)行身份核對(duì)并填寫(xiě)《龍巖市參保人員住院身份核對(duì)表》。由經(jīng)管醫(yī)生、科主任、護(hù)士長(zhǎng)簽字確認(rèn)后，將核對(duì)表存入住院病歷中備查。

2、意外傷害住院：符合醫(yī)保支付范圍的外傷參保人員，入院48小時(shí)內(nèi)內(nèi)需填寫(xiě)意外傷害住院審批表，并備份住院記錄復(fù)印件到醫(yī)保辦審批。

3、審批項(xiàng)目

（1）限制性藥品：使用人血白蛋白、日達(dá)仙（進(jìn)口胸腺肽）、格列衛(wèi)（甲磺酸伊馬替尼）、卡文（脂肪乳氨基酸葡萄糖）、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)口服制劑（安素）、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑，需由醫(yī)生填寫(xiě)參保人員限制用藥審批表，搶救用藥應(yīng)附搶救證明材料，經(jīng)所屬醫(yī)保中心審批后方可使用。未經(jīng)審批和自行使用外購(gòu)藥品，視同使用自費(fèi)藥品，不予報(bào)銷。

（2）輸血、大型檢查：需填寫(xiě)相關(guān)審批表，醫(yī)保辦蓋章，醫(yī)保中  心審批后方可報(bào)銷，要求先審批后治療用藥（搶救用藥可在一周內(nèi)補(bǔ)批）或檢查。

4、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院：因病情需要轉(zhuǎn)市外上級(jí)醫(yī)院的，需填寫(xiě)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表，醫(yī)保辦（醫(yī)務(wù)科）審批，到醫(yī)保服務(wù)站窗口審批。

5、知情告知：大型檢查、使用自費(fèi)、貴重藥品、醫(yī)用耗材均需與參?；颊吆?/span>署知情同意書(shū)。

6、材料項(xiàng)目報(bào)銷政策：人工關(guān)節(jié)，限價(jià)12000元，自付20%；人工瓣膜，限價(jià)13000元，自付20%；一次性輸液器、注射器不需自付；其余耗材支付限價(jià)5000元，支付20%。

三、龍巖市基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付范圍

根據(jù)龍政［2000］綜350號(hào)《龍巖市人民政府關(guān)于印發(fā)龍巖市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)文件的通知》，城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付范圍如下：

1、未經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，在非認(rèn)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品供應(yīng)機(jī)構(gòu)就醫(yī)和購(gòu)藥的；

2、未經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)到市外就醫(yī)的；

3、職工因公負(fù)傷；

4、在境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)；

5、職工在失業(yè)期間未繼續(xù)參保發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)本人個(gè)人醫(yī)療帳戶積累額的部分；

6、因違法犯罪、吸毒、酗酒、斗毆、自殺發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)；

7、在其他保險(xiǎn)和其他賠付責(zé)任范圍內(nèi)應(yīng)支付的醫(yī)療費(fèi)；

8、經(jīng)有權(quán)鑒定部門認(rèn)定責(zé)任事故后，屬非本人責(zé)任的；

9、各種不屬于《福建省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品和診療目錄》的費(fèi)用；

10、掛號(hào)費(fèi)、出診費(fèi)、伙食費(fèi)、特殊營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、住院陪護(hù)費(fèi)、特護(hù)費(fèi)、嬰兒費(fèi)、保溫箱費(fèi)、產(chǎn)婦衛(wèi)生費(fèi)、押瓶費(fèi)、中藥煎費(fèi)（包括藥引子費(fèi)）、取暖費(fèi)、空調(diào)費(fèi)、電話費(fèi)、電爐費(fèi)；病房?jī)?nèi)的電視費(fèi)、電冰箱費(fèi)等；

11、醫(yī)療咨詢費(fèi)、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（指醫(yī)療期間加收的保險(xiǎn)費(fèi)）、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)（指醫(yī)院開(kāi)設(shè)的特診費(fèi)）、氣功費(fèi)（不含氣功費(fèi)治療費(fèi)）；

12、非醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織的各種體檢、預(yù)防服藥、接種、不育癥的檢查、治療費(fèi)；

13、各種整容、矯形、健美的手術(shù)、治療處置、藥品等費(fèi)用以及使用矯形、健美器具的一切費(fèi)用；

14、就醫(yī)路費(fèi)、急救車費(fèi)、會(huì)診費(fèi)及會(huì)診交通費(fèi)；

15、各種會(huì)議的醫(yī)療費(fèi)；

16、各類磁療用品費(fèi)；

17、鑲牙、配眼鏡費(fèi)用；

18、其他由當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定不應(yīng)在醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付的費(fèi)用。

四、居民醫(yī)保不予支付范圍

1、參保居民在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

2、參保居民在藥店及超出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議范圍的費(fèi)用；

3、因非醫(yī)學(xué)需要選擇胎兒性別終止妊娠所進(jìn)行的引、流產(chǎn)費(fèi)用；

4、計(jì)劃外生育所發(fā)生的分娩費(fèi)用；

5、在國(guó)外或港、澳、臺(tái)地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

          6、交通肇事、打架斗毆、自殺、自殘、酗酒、吸毒、戒毒、違法、犯罪等人為因素所致疾病的醫(yī)療費(fèi)用。

7、醫(yī)療事故或其他責(zé)任事故等所造成傷害應(yīng)由第三方承擔(dān)的費(fèi)用。

8、發(fā)生嚴(yán)重自然災(zāi)害、突發(fā)事件等公共事件所發(fā)生的直接醫(yī)療費(fèi)用；

9、輔助生殖技術(shù)（含人工受精和試管嬰兒）及相關(guān)檢查和治療、各種整容整形、鑲牙、假肢、佩鏡、視力矯正等特殊服務(wù)費(fèi)用；