龍巖市、新羅區(qū)職工工傷保險管理制度

 

一、工傷職工就醫(yī)所需手續(xù)

（一）發(fā)生工傷治療：先到定點醫(yī)院治療，3天內(nèi)由用人單位向社保中心申請，持《工傷職工定點治療申請審定表》、《工傷職工定點治療通知書》交定點醫(yī)院，按工傷保險住院治療。

（二）舊傷復(fù)發(fā)治療：由用人單位填寫《工傷職工舊傷復(fù)發(fā)治療申請表》，經(jīng)醫(yī)院主治醫(yī)師簽字、醫(yī)保辦蓋章、送社保中心核準(zhǔn)后，到定點醫(yī)院治療。

（三）康復(fù)治療：工傷職工需轉(zhuǎn)院康復(fù)治療的，由用人單位填寫《工傷職工康復(fù)申請表》，經(jīng)治醫(yī)院提出建議，經(jīng)社保中心核準(zhǔn)后到指定的康復(fù)機構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療。

（四） 轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診治療：因條件限制不能診治需要轉(zhuǎn)院的工傷職工，由用人單位填寫《工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療審批表》或《龍巖市工傷職工異地治療審批表》，經(jīng)醫(yī)院主治醫(yī)師提出建議、醫(yī)保辦蓋章、送社保中心核準(zhǔn)后，方可辦理轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診手續(xù)。

二、工傷保險基金不予支付的范圍

1、未經(jīng)社保中心同意，擅自使用超出工傷保險藥品目錄、診療項目目錄、住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的醫(yī)療費用；

2、超出停工留薪期未經(jīng)社保中心同意的醫(yī)療費用；

3、超出工傷保險目錄的費用（醫(yī)?？蓤箐N的藥品經(jīng)社保中心審批的除外），各種耗材如（鋼板）超出醫(yī)保目錄20%以上的費用（經(jīng)社保中心審批的特殊耗材除外）；

4、診療非工傷引發(fā)的疾病、在醫(yī)院就診因醫(yī)療事故產(chǎn)生的醫(yī)療費用;

5、不符合物價政策規(guī)定的費用;

6、不符合工傷保險相關(guān)法規(guī)、政策等規(guī)定的其他醫(yī)療費用。

三、工傷職工住院期間需審批的項目

（一）搶救階段（以病危通知書為準(zhǔn)）

1、特殊檢查：MRI

2、特殊用藥：如人血白蛋白、腸內(nèi)營養(yǎng)口服制劑（安素）、腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑等。

3、輸血

以上需由經(jīng)治醫(yī)師開單,科主任簽字,醫(yī)保辦（或分管院長）審批。

（二）非急救階段

1、大型檢查（如MRI）:由經(jīng)治醫(yī)師提出建議、工傷職工簽字并留聯(lián)系電話、科主任簽字、醫(yī)保辦（或分管院長）審核、報社保中心審批后方可報銷。

2、因病情需要使用自費藥品：經(jīng)用人單位簽字，費用由用人單位或職工支付，可收取適當(dāng)數(shù)額的住院費用押金。

四、使用骨折內(nèi)固定材料相關(guān)規(guī)定

應(yīng)選國內(nèi)中標(biāo)產(chǎn)品，各種材料在最高限價內(nèi)按實報銷，超標(biāo)部分（不含經(jīng)審批后的特殊耗材）不予報銷。具體規(guī)定見下表：